استئوآرتریت (آرتروز)

آمار بازدید :1696
امتیاز :2.75
مشاهده جزئیات
کد مقاله :87
«به نام خدا»
موضوع: استئوآرتریت (آرتروز)
اُستوآرتریت (OA) یک نقص در مفاصل متحرک می‌باشد. در OA‌ اولیه که شایع‌ترین شکل بیماری می‌باشد هیچ عامل مستعد کننده ای جهت ابتلاء وجود ندارد. اُستئوآرتریت ثانویه به خاطر یک علت زمینه‌ی ایجاد می‌شود.
 
اپیدمیولوژی و عوامل خطر ساز
استئوآرتریت شایع‌ترین بیماری مفصلی در انسان می باشد. استئوآرتریت زانو علّت عمده ناتوانی مزمن در میان افراد مسن در کشورهای توسعه یافته می‌باشد. حدود 100.000نفر از مردم ایالات متحده به علت OA زانو یا مفاصل ران، قادر به حرکت از بستر خود به حمام به طور مستقل نیستند.
در سنن کمتر از 55 سال این بیماری در بین مردان و زنان مشابه یکدیگر می‌باشد. در افراد مسن‌تر، OA مفصل ران در مردان شایع‌تر می‌باشد ولی آرتروز مفاصل بین‌بندی و قاعده انگشت شست دست در زنان شایع‌تر است. OA زانو به خصوص از نوع علامت دار در میان زنان شایع‌تر از مردان می‌باشد. تفاوت‌های نژادی در میزان شیوع و شکل‌گیری مفصلی استئوآرتریت وجود ندارد مثلاً OA در امریکایی‌های بومی شایع‌تر از سفیدپوستان می‌باشد. در برخی موارد، ارتباط ارثی با استئوآرتریت از ابهام کمتری برخوردار است. مثلاً اگر زنی مبتلا به OA مفاصل بین انگشتان دست باشد، احتمال بروز OA در همین مفاصل نزد مادر وی دو برابر و نزد خواهر وی سه برابر بیشتر از احتمال ابتلای آن در مادر و خواهر یک زن غیر مبتلا می‌باشد.
بزرگترین عامل خطرساز برای استئوآرتریت، سن می‌باشد. در یک مطالعه رادیوگرافیک انجام شده در زنان با سن کمتر از 45 سال، فقط 2% OA داشتند ولی در سنین بین 45 تا 64 سال میزان شیوع 30% بوده است و در آنهایی که بیش از 65 سال داشتند، 68 بوده است. ضربه‌های شدید و استفاده مکرر از مفاصل نیز، از عوامل خطرساز مهم جهت OA می‌باشد. مثلاً OA مچ پا در افرادی که رقص باله انجام می‌دهند، OA آرنج در بازیکنان بیس‌بال و OA مفاصل بین انگشتی در بوکس بازان شایع است. چاقی هم یک عامل خطر برای OA زانو و OA دست است. افراد چاقی که هنوز به OA مبتلا نشده‌اند، می‌توانند خطر آن را با کاهش وزن، کم بکنند. کاهش فقط 5 کیولگرم از وزن با کاهش 50% در احتمال پیدایش OA‌علامت‌دار زانو همراه است. در کل زنان بیش از مردان، افرادی که در رفاه زندگی می‌کنند بیشتر از آنانی که کار می کنند و افراد طلاق گرفته بیشتر از آنانی که ازدواج کرده‌اند، احتمال دارد که دچار OA علامت دار بشوند. در بیمارانی که از حمایت و کمک اجتماعی زندگی برخوردار بودند، دو تماس تلفنی در هفته از سوی یک مصاحبه‌گر غیر متخصص آموزش دیده، به اندازه خوردن یک داروی ضدالتهابی مثل بروفن در کاهش درد مفاصل بیمار مؤثر است، که بر اهمیت عوامل روانی – اجتماعی به عنوان شاخص‌های تعیین کننده درد تأکید دارد.
 
آسیب‌شناسی
ویژگی خاص بیماری OA از دست رفتن پیشرونده غضروف مفاصلی است.
غضروف مفصلی 2 عمل اساسی را درون مفصل انجام می دهد که هر دوی آنها مکانیکی می‌باشند. اوّل، غضروف یک سطح تحمل کننده (مهاری) بسیار نرم ایجاد می کند تا در حین حرکت مفصل یک استخوان به راحتی و به نرمی روی استخوان دیگر بلغزد (در این روند مایع سینرویال به عنوان نرم‌کننده عمل می‌کند) و ضریب اصطکاک برای غضروی که بر روی غضروف دیگر سائیده می شود حتی با فشار فیزیولوژیک – 15 برابر کمتر از ضریب اصطکاک دو قطعه یخ است که بر روی یکدیگر حرکت داده می‌شوند. دوماً، غضروف مفصلی از تمرکز فشارهای وارده جلوگیری می کند، به نحوی که وقتی مفصل تحت فشار قرار می‌گیرد، استخوان‌ها نمی‌شکنند.
آرتروز در 2 حالت ایجاد می‌شود: 1)خواص زیست – مادی (Biomaterial) غضروف مفصلی و استخوان زیرغضروفی طبیعی هستند ولی فشارهای بیش از حدی که به مفصل وارد می‌شوند. موجب می‌شوند که بافت‌های وامانده تحمل خود را از دست بدهند یا 2) فشار وارده معقول است ولی خواص مادی غضروف یا استخوان پائین‌تر از حد طبیعی است. با وجودی که غضروف مفصلی شدیداً نسبت به فرسایش تحت شرایط حرکات نوسانی مکرر مقاوم است، ولی فشار ضربتی (تماسی) مکرر به زودی منجر به از پای افتادن مفصل می‌شود. این امر مسئول شیوع بالای OA در مناطق ویژه‌ای از بدن است که در ارتباط با تحمل فشار بیش از حد شغلی یا غیرشغلی است. عموماً زودرس‌ترین تغییرات در OA در مناطقی درون مفصل روی می‌دهند که در معرض بیشترین فشارهای تراکمی قرار دارند. برخی موارد OA ایدیوپایتک هیپ ممکن است ناشی از نقائص مادرزادی یا تکاملی خفیف باشند مانند نیمه در رفتگی، در رفتگی مادرزادی مفاصل یا جابجایی اپی‌فیز سرفمور که باعث افزایش تطابق مفصل و تمرکز فشارهای دینامیک می‌شوند.
 
علائم بالینی
درد مفصل در OA اغلب به صورت یک درد مبهم عمقی، محدود به مفصل مبتلا توصیف می‌شود. نوعاً، این درد با استفاده از مفصل تشدید و با استراحت بهبود می‌یابد، امّا با پیشرفت بیماری ممکن است درد دائمی شود. درد شبانه – که جلوی خواب را می‌گیرد – به ویژه در OA پیشرفته هیپ دیده شده و ممکن است بیمار را سست و ناتوان سازد. خشکی مفصل مبتلا پسر از یک دوره بی‌فعالیتی‌اش خواب شبانه یا رانندگی با اتومبیل) ممکن است مشخص و واضح باشد، امّا معمولاً کمتر از 20 دقیقه طول می‌کشد. علائم سیستمیک از جمله ضعف و بی‌حال و تب و ... در OA معمولاً دیده نمی‌شود. از آنجا که غضروف مفصلی فاقد عصب می‌باشد، درد مفصل در OA بایستی از ساختمان‌های دیگر از جمله سینودیوم – استخوان زیرغضروفی – استئونیت – سیگامان‌ها و کپسول و عضله منشأ بگیرد.
در معاینه فیزیکی مفصل در OA ممکن است حساسیت دوکانیره (موضعی) نسبت به لمس و تورم استخوان یا بافت نرم دیده شود. کرپتیوس استخوانی (احساس سایش استخوان بر روی استخوان که در حالت حرکت مفصل ایجاد می‌شود.) مشخصه بیماری است.
افوزیون سیندیول – در صورت وجود – معمولاً شدید نیست. در لمس ممکن است قدری گرما بر روی مفاصل احساس شود. آتروفی عضلات دور مفصل ممکن است ناشی از عدم استفاده از آنها (disuse) یا مهار رفلکی انقباض عضلانی باشد. در مراحل پیشرفته OA، دفرمیتی فاحش، هایپرتروفی استخوانی، نیمه‌در رفتگی و کاهش شدید حرکت مفصل ممکن است دیده شود. این تصور که OA پیش رونده است، نادر می‌باشد. در بسیاری از بیماران سیر بیماری ثابت می‌ماند و در برخی از آنان، پسرفت درد مفصل و حتی تغییرات رادیوگرافیک روی می‌دهد. اگر چه به دلیل میزان بالای شیوع تغییرات رادیگرافیک OA در افراد علامتدار تشخیص OA غالباً ساده است، ولی این نکته اهمیت دارد که اطمینان حاصل شود درد مفصل در بیماری دارای شواهد رادیوگرافیک OA ناشی از برخی علل دیگر نمی‌‌باشد. معمولاً تمایز OA از یک بیماری مفصلی سیستمیک مثل آرتریت روماتوئید – دشوار نیست، زیرا در بیماری اخیر درگیری معمولاً متقارن و به صورت چند مفصلی است و با آرتیب در مفصل مچ دست و متاکارپوفا النژیال (که عموماً در OA درگیر نمی‌باشند) همراه است، و تظاهرات عمومی – مثل خشکی صبحگاهی طولانی مدت، خستگی، کاهش وزن یا تب – ممکن است مشاهده نشوند.
 
تظاهرات آزمایشگاهی و رادیوگرافیک
تشخیص OA معمولاً بر اساس تظاهرات بالینی و رادیوگرافیک قرار دارد. در مراحل اولیه بیماری رادیوگرافی ممکن است نرمال باشد، ولی همچنان که غضروف مفصلی از دست می‌‌رود، کاهش فضای مفصلی خود را نشان می‌دهد. هیچ یک از بررسی‌های آزمایشگاهی برای OA جنبه تشخیصی نارند، ولی آزمون‌های آزمایشگاهی ممکن است در تشخیص (هویت) یک علت زمینه‌ای OA ثانویه کمک نمایند.
از آنجا که OA‌ اولیه یک بیماری سیستمیک نیست. ESR میزان اجزای شیمیایی سرم، شمارش‌های خونی و تجزیه ادرار طبیعی است. آنالیز مایع سینودیال نشانگر لکوسیتوز خفیف (کمتر از 2000 سلول سفید خون در میکرولیتر) بابرتری سلول‌های تک‌ هسته‌ای است. قبل از پیدایش تغییرات رادیوگرافیک، توانایی‌ها در تشیخص بالینی OA بدون استفاده از یک روش تهاجمی – مثل آرتروسکوپی – محدود است. تصویرسازی به طریق تشدید مغناطیسی (MRI) و اولتراسوند گرافی به اندازه‌کافی ارزشیابی نشده‌اند تا کاربرد بالینی روزمره آنها برای تشخیص OA یا برای پایش (monitor) پیشرفت بیماری، مورد تصدیق قرار بگیرد.
آرتروز یا استئوآرتریت در مفاصل بین‌بندی رخ می‌دهد که اگر با افزایش بافت استخوانی مفاصل بین‌بندی دیستال باشد بنام گره‌های هبردن (Heberden’s nodes)  خوانده می‌شود. این حالت شایع‌ترین شکل OA اپدیوپایتک می‌باشند. پدیده‌ای مشابه در مفاصل بین‌بندی پروگزیمال، منجر به ایجاد گره‌های بوشارد (Bouchard’s nodes) می‌شود. گره‌های هبردن اغلب به طور تدریجی ایجاد می‌شوند، (همراه به ایجاد ناراحتی اندکی برای بیمار یا بدون آن) و معمولاً اختلال قابل ملاحظه‌ای در کارگرد شخص ایجاد نمی‌کنند. گاهی به طور حاد همراه با درد، قرمزی و تورم ظاهر می‌شود که گهگاه یک ضربه خفیف عامل آغازگر پیدایش آنهاست.) کیست‌های پشتی (dorsa) ژلاتینی ممکن است در محل اتصال تاندون اکستانسور ریژیتال درون قاعده بند دیستال انگشت، ایجاد شوند.
استئوآرتریت ساینده (اروزیو) EOA – مفاصل بین‌بندی دیستال یا پروگزیمال دست بیشترین و مشخص‌ترین مفاصل مبتلا را تشکیل می‌دهند. دفرمیتی و اختلال کارکرد ممکن است شدید باشند. استئوآرتریت ژنراینده با درگیری 3 یا تعداد بیشتری از مفاصل یا گروه مفاصل (مفاصل بین‌‌بندی دیستال و مفاصل بین‌بندی پروگزیمال هر کدام یک گروه محسوب می‌شوند.)
OA قاعده انگشت شست دست. دومین منطقه شایع ابتلا در OA عبارت است از قاعده انگشت شست دست. تورم و حساسیت به لمس و کرپیتوس قابل ملاحظه‌ای در هنگام حرکت مفصل و فقدان تحرک و قدرت شایع است.
استئوآرتریت در مفصل هیپ معمولاً ثانویه به نقائص (نقائص) مادرزادی یا تکاملی هیپ می‌باشد. درد مربوط به OA هیپ معمولاً به کشاله ران کشیده می‌شود ولی ممکن است به سسرین یا قسمت پروگزیمال ران ارجاع شود.
استئوآرتریت زانو ممکن است بخش‌های نمور و تی‌بیال مدیال یا لترال و یا بخش پاتلوفمورال (کشککی – رانی) را مبتلا کند. در لمس هایپرتروفی استخوان می‌شود. میزان افوزیون (تورم) در صورت وجود عموماً اندک است. حرکت مفصل باعث ایجاد ترق و تروق (Crepitus) ایجاد می‌شود. OA در بخش مدیال ممکن است باعث ایجاد دفرمیتی Verus – ساق پای کمانی bowlegged گردد. OA در بخش لاترال و فرمیتی knockknee – valgus ایجاد می‌کند. علامت Shurg مثبت (ایجاد درد هنگامی که کشکک در حین انقباض عضله چهارسر، با دست بر روی استخوان ران فشار داده می‌شود.) ممکن است علامتی از وجود OA در مفصل پاتلافمورال باشد.
مهره‌ها: بیماری در ژنراتیو مهره‌ها ممکن است مفاصل آپوفیزیال، دیسک‌های بین مهره‌ای و لیگامان‌های اطراف مهره‌ها را مبتلا کند. نشانه‌های OA‌مهره‌ای شامل درد و خشکی موضعی می‌باشند.
 
درمان
درمان OA در جهت کاهش درد، حفظ تحرک (مفصل) و به حداقل رساندن ناتوانی فرد قرار دارد. شدت دخالت درمانی باید به وسیله وضعیت هر بیمار به طور جداگانه تعیین بشود. برای بیماران مبتلابه فقط بیماری خفیف اطمینان بخشی و آموزش حفاظت از مفصل و گاه یک داروی ضد درد ممکن است تمام آن چیزی باشد که مورد نیاز است.
روش‌های غیردارویی شامل کاهش با وارد بر موافصل: مثلاً بیمار قبلاً به OA زانو یا هیپ بایستی از زانو زدن، چمباتمه زدن و ایستادن طولانی مدت خودداری کنند. بیماران چاق باید وزن خود را کم نمایند. دوره‌های استراحت در طول روز ممکن است مفید باشد ولی بی‌حرکت‌سازی مطلق مفصل مبتلا به جزء در موارد OA دست، بندرت لزوم دارد.
روش‌های گرمایی: به کارگیری گرما در مفصل مبتلا به OA ممکن است درد خشکی آن را کاهش دهد. روش‌های بسیاری برای کار در دسترس می‌باشد. غالباً ارزان‌ترین آن روش حمام آب داغ است. معمولا با استفاده از یخ به جای گرما می‌توان به اثر ضد درد بهتری دست یافت.
ورزش: از آنجایی که OA‌درد مفاصل تحمل کننده وزن فعالیت بدنی و میزان اعمالی را که یک فرد می‌تواند انجام دهد محدود می‌کند، افراد مبتلابه این بیماری در معرض خطر بیشتری جهت ابتلا: به فشار خون بالا، چاقی، دیابت و بیماری قلبی – عروقی (یعنی بیماری‌های مرتبط با بی‌تحرکی آنها) قرار دارند. در کل بیماران مبتلا به OA می‌بایست به طور ثابت و مستمر ورزش کنند و از جمله بهترین ورزش‌ها پیاده‌روی و یا ورزش‌های آبی می‌باشد.
افرادی که ورزش می کنند از آتروفی عضلات جلوگیری می‌نمایند و این عضلات اطراف مفصل نقش عمده‌ای در حفاظت غضروف مفصلی در برابر فشار ایفاء می‌کنند.
جراحی آرتروسکوپیک می‌تواند درد تسکین درد زانو و بهبود کارکرد فرد در زیر گروهی از بیماران مبتلابه OA‌که در آنان اجسام سست (Loose Bodies) یا از هم گسیختگی منیسک موجب نشانه‌های مکانیکی می‌شوند سودمند می‌باشد.
درمان دارویی: NSAID (داروهایضد التهاب غیر استروئیدی) و استامینوفن: درمانی دارویی OA امروزه جنبه تسکینی دارد، هیچ عامل فارماکولوژیکی یافت نشده است که باعث پیشگیری از تغییرات پاتولوژیک OA به تأخیرانداختن پیشرفت یا برگشت آنها (به حالت طبیعی) در انسان شود.
NSAIDها اغلب درد مفصل را در OA کاهش داده و تحرک آن را بهبود می‌بخشند ولی دامنه این بهبود عموماً در حد متوسط است. امروزه بخاطر عوارض گوارشی NSAIDها، گروه دیگری از داروها بنام مهارگرهای انتخابی Cox-2 بکار می‌رود. این داروها در بیمارانی که نزد آنان عوامل خطر برای یک فاجعه گوارشی وابسته به NSAID وجود دارند، بکار می‌رود.
تزریق کورتن در داخل مفصل باعث بهبود علامتی قابل ملاحظه برای هفته‌ها تا ماه‌ها شود. کورتن‌های سیستمیک جایی در درمان OA ندارند. تزریق مکرر کورتن در داخل مفصل باعث صدمه زدن به غضروف می‌شود. پس تزریق در یک مفصل خاص نباید به میزان بیش از هر 6-4 ماه یکبار صورت گیرد. گلوکوز آمین، کنوروئیتین سولفات اخیراً متبولیت قابل توجهی برای درمان OA به دست آورده‌اند. ولی این دارو هنوز از طرف FDA برای استفاده در OA مورد پذیرش قرار نگرفته است. اخیراً به این نتیجه رسیده‌اند که گلوکوزامین نه تنها درد مفصل را در بیماران مبتلا به OA‌زانو بهبود می‌بخشد بلکه در برابر صدمه غضروف مفصلی هم نقش محافظتی دارد.
جراحی ارتوپدیک: جایگزینی مفصل به روش جراحی باید برای بیماران مبتلا به OA پیشرفته که درمان طبی در آنان با شکست روبرو شده است بکار می‌رود. در چنین مواردی، آرتروپلاستی کل مفصل ممکن است در برطرف کردن درد و افزایش تحرک به طور قابل توجهی مؤثر باشد.
بازسازی غضروف (کنوروپلاستی) هم به عنوان درمان OA تا حدی عمومیت و معروفیت یافته است ولی هیچ گونه مطالعه کنترل‌شده‌ای برای بررسی کاریی این روش انجام نشده است.
 
منبع:
ترجمه HARRISON’S Principles of Internal Medicine 16th Edition
دکتر بهاره پاسدار
 

نام نویسنده :بهاره پاسدار
تاریخ ساخت :1386/02/28 تاریخ اخرین ویرایش :1386/08/14
امتیاز شما :
ابتدای صفحه
بازگشت به شاخه های این بخش

تعداد :0

نظرات و پیشنهادات



ارسال نظر و پیشنهاد
موضوع :
نظر و پیشنهاد :
(no HTML tag)